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Texture crème

Fiche Client

Aidez-nous à mieux vous connaitre et à comprendre les enjeux qui sont importants pour vous en remplissant ce questionnaire confidentiel.

Comment avez-vous entendu parler de nous ?
Comment avez-vous entendu parler de nous?
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Autre
Avez-vous été suivi par un médecin dans la dernière année autre que pour votre rendez-vous annuel? *
Oui
Non
Avez-vous été suivi dans la dernière année par un dermatologue? *
Oui
Non
Avez-vous subi une chirurgie dans les 9 derniers mois? *
Oui
Non
Avez-vous reçu des injections esthétiques dans les derniers mois?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu ou avez-vous présentement : (cochez tout ce qui s'applique)
Suivez-vous un régime particulier?
Oui
Non
Mangez-vous de tous les groupes alimentaires
Oui
Non
Y-a-t-il des restrictions alimentaires, allergies ou intolérances?
Oui
Non
À votre avis, y-a-t-il des aliments qui sont consommés en très grande quantité?
Oui
Non
À votre avis, y-a-t-il des aliments qui ne sont pas consommés en assez grande quantité?
Oui
Non
Avez-vous pris ou perdu du poids significativement dans la dernière année?
Oui
Non
Est-ce que votre peau cicatrise bien en règle générale?
Oui
Non
Avez-vous des allergies ou intolérances connues? (ingrédients, produits, médicaments, etc)
Oui
Non
Avez- vous des inclusions métalliques? (percings, pacemaker, plombages gris, etc)
Oui
Non
Faites-vous de l'exercice régulièrement?
Oui
Non
Avez-vous un sommeil réparateur?
Oui
Non
Portez-vous des lentilles cornéennes?
Oui
Non
Êtes-vous fumeur?
Avez -vous remarqué des changements dans votre peau dernièrement?
Oui
Non
Considérez-vous avoir certains problèmes avec votre peau?
Quelles étapes font partie de votre rituel beauté ? (Cochez tout ce qui s'applique)
Quel(s) soin(s) avez-vous déjà reçu dans le passé?
Que portez-vous généralement comme maquillage?
Si vous portez du maquillage, utilisez-vous des pinceaux ou éponges?
Pinceaux
Éponges
Aucun / Autres
Quelle quantité d'eau consommez-vous en moyenne par jour?
Je ne bois presque pas
Moins d'un litre
1 à 2 litres
Plus de 2 litres
Combien de Cafés / Thés consommez-vous en moyenne par jour?
Aucun
1
2 ou 3
Plus de 3
Combien de consommations alcoolisées consommez-vous en moyenne par semaine?
Je ne consomme pas d'alcool
1 à 2 verres
2 à 3 verres
4 verres et plus
Quelle est la température de l'eau lorsque vous vous lavez le visage?
Froide
Tiède
Chaude
Très chaude
Est-ce que vous ressentez régulièrement ces sensations sur la peau ?
Peau sèche ou rugueuse au toucher
Peau qui tiraille
Ni un, ni l'autre
Vous étendez-vous au soleil pour bronzer?
Oui
Non
Utilisez-vous les cabines de bronzage?
Oui
Non
Bronzez-vous facilement?
Oui
Non
À votre avis, avez-vous des taches pigmentaires?
Oui
Non
À quelle fréquence exfoliez-vous votre peau
Rarement ou jamais
Une fois au 2 / 3 semaines
Chaque semaine
Plus d'une fois par semaine
Quand avez-vous reçu un soin visage pour la dernière fois?
Je n'ai jamais reçu de soin du visage
Il y a plus d'un an
Il y a moins de 6 mois
Avez-vous reçu un peeling chimique, un traitement laser, de microdermabrasion ou de resurfaçage dans les 6 derniers mois?
Oui
Non
Est-ce que l'un ou l'autre des produits de votre routine contient les ingrédients suivants?
Est-ce que l'extraction des comédons est une priorité dans vos soins facials?
Oui
Non
Avez-vous des cicatrices d'acné apparentes?
Oui
Non
Vous arrive-t-il d'avoir des résidus huileux sur le visage au courant de la journée?
Oui
Non
À votre avis vos pores sont-ils apparents?
Oui
Non
Brulez-vous facilement au soleil lors d'exposition sans crème solaire?
Oui
Non
Rougissez-vous facilement sous le coup des émotions?
Oui
Non
Vous diriez-vous fragile aux rougeurs?
Oui
Non
Vous a-t-on déjà diagnostiqué pour de la couperose ou de la rosacée?
Oui
Non
Lors de la pratique d'exercices physique, vous suez :
Plus que la moyenne
Moins que la moyenne
Comme la moyenne
Vous avez les mains et les pieds généralement :
Chauds
Froids
Pour les femmes seulement, prenez-vous des contraceptifs oraux ou avez-vous un stérilet avec hormones?
Oui
Non
Pour les femmes seulement, avez-vous changé votre méthode de contaception dans les 6 derniers mois?
Oui
Non
Ne s'applique pas
Pour les femmes seulement, êtes-vous enceinte ou tentez-vous de le devenir?
Oui
Non
Pour les femmes seulement, allaitez-vous?
Oui
Non
Pour les femmes seulement, votre cycle menstruel est-il régulier?
Oui
Non
Ne s'applique
Pour les femmes seulement, êtes-vous :
Pré ou péri ménopausée
Ménopausée
Ne s'applique pas
Pour les hommes seulement, quelle est votre méthode de rasage actuelle?
Pour les hommes seulement, expérimentez-vous de l'inconfort face au rasage?
Oui
Non
Pour les hommes seulement, vous arrive-t-il parfois d'avoir des poils incarnés?
Oui
Non
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